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“渐冻人症”:如同一支点燃的蜡烛,不断融化神经,初期症状很容

2019-11-06 15:27:07  

这篇文章发表在2017年第45期《三联生活周刊》上。文章的原标题“寡史和封闭的思想”(Oligostacy and Confined Minds),未经许可严禁转载,侵权行为必须受到调查。

温/王梓霏

根据娄涛的设想,毕业后,她将成为一名大学教师。她想和父母住在同一个城市。她可能不是每天都见面,但她应该经常一起吃饭聊天。这些关于生命的奇妙想法最终被一种叫做“无症状”的疾病打破了。此时,她正躺在汉阳医院的重症监护室,甚至依靠呼吸机进行基本呼吸。

王家用眼睛控制装置与父母和外界交流。

"娄涛说,如果她知道这是结果,她就会自杀."楼涛的父亲楼龚宇双腿交叉靠在酒店的椅子上。这两天他情绪不好。他说话时经常感到头晕。“我没有力气,我有和我女儿一样的病吗?”他不止一次向我们的记者重复了这一猜测。

楼涛,29岁,北京大学历史系2015级博士生。2015年下半年,她被诊断患有肌萎缩性侧索硬化症(als),俗称“ALS”。就像字面意思一样,这种疾病的特征是肌肉逐渐萎缩。病人会慢慢失去自主移动的能力,像冰冻一样,然后逐渐失去交流、进食或呼吸功能。大多数患者将在3至5年内死于呼吸衰竭。相比之下,一个残酷的事实是,90%以上的病人失去了行动能力,而他们的高级情感和认知活动与普通人相同,甚至比普通人更敏锐。著名物理学家斯蒂芬·霍金在肌萎缩侧索硬化症的折磨下生活了50多年。

美国作家米奇·阿尔博姆的导师莫里·施瓦茨教授患有“肌萎缩侧索硬化症”。日复一日,周复一周,疾病袭击了默里的身体。首先,他告别了开车,然后他买了一根拐杖,然后他需要他的助手像麻袋一样把他从轮椅上移到床上,再从床上移到椅子上。最后,他甚至需要有人帮他擦屁股。

在米奇关于默里的自传体长篇纪录片《星期二和莫里》中,他生动地描述了肌萎缩侧索硬化症:肌萎缩侧索硬化症就像点燃的蜡烛,融化你的神经,把你的身体变成一堆蜡。通常它从腿开始,然后慢慢向上发展。当你不能控制大腿肌肉时,你就不能再站起来。当躯干的肌肉失去控制时,你不能坐直。最后,如果你还活着,你只能通过插在喉咙里的管子呼吸,你的意识就像被限制在软壳里一样。也许你可以眨眨眼睛,就像科幻电影中冻结在你身体里的怪物一样。

这正是娄涛所经历的。娄涛的第一次发病是在2015年的暑假。一天,她告诉父亲卢·龚宇,他没有力气爬楼梯。父亲没有放在心上,认为女儿“太娇嫩”。九月开学几天后,娄涛再次打电话给她妈妈,说她的腿开始抽筋,腰疼。她的母亲怀疑她缺钙,要求她吃一些钙片。一个月后,卢涛突然发现他的左脚踮起脚尖站不住了。当时,卢·龚宇和他的妻子觉得有些不对劲,就赶到北京带他们的女儿进行检查和最终诊断。

这是娄涛和他的父母第一次听说这种疾病。这时候,卢龚宇差点瘫倒在地上。另一方面,是她的女儿安慰她“不要太难过,接受现实。”对每个认识楼涛的人来说,很难把“肌萎缩侧索硬化症”和楼涛联系起来。她喜欢跑步。研究生期间,她几乎每天都在学校操场上跑步。她也身体健康,可以在400米跑道上一口气跑14或15圈。她还参加了几次马拉松。学生们都喜欢叫她“涛哥”。他们发现楼涛,小,安静,温柔,非常独立,有着特殊的忠诚。我的宿舍同学李文兵仍然记得,当她大三的时候,已经是研究生的楼涛每天早上5点都会去自习室帮她坐下,这样她就可以睡得更多。

与残酷的结果相比,als的到来可以说是无声的。“在als的初始阶段,几乎没有疼痛的感觉,但是患者的神经细胞支配骨骼肌的能力受到影响。他们会有一些轻微的症状,比如走路时绊倒、笨拙和说话含糊不清。这些症状经常被忽视。”北京大学第三医院神经内科主任范东升向本报解释了肌萎缩侧索硬化症的特点。

更多“无症状”患者的症状始于手部肌肉萎缩,例如用钥匙开门、给轮胎充气时拔出气门芯,以及手指突然失去力量。郑先生已故的妻子是一名“无症状人士”的病人。她发现自己在麻将桌上有问题。她的左手突然不能抖牌,只能转向做家务的阿姨。“当时她非常乐观。她认为这是一个骨骼问题,但她不认为这是一种不治之症。”程先生告诉本报,他已带妻子出国治疗。当他走的时候,他可以走路,但是当他回来的时候,他只能坐轮椅。

"这种疾病是不可逆转的。"诊断出来后,医生告诉卢·龚宇很多,他只记得这六个字。他不相信。在接下来的两年里,他和他的妻子带着他们的女儿到全国各地寻求治疗。只要有机会,他们就会尝试。有时候,有些方法会让楼涛的情况看起来不错,但几天后,就没有效果了。娄涛的病情发展得比预期的要快。从发现到瘫痪只花了半年时间——一般来说,als患者的发病周期为3-5年。这些,现有的知识研究仍然难以解释。

看到女儿的身体逐渐被疾病吞噬,卢·龚宇变得越来越虚弱。“卢涛是我们家的晴雨表。她开心的时候我们就开心,她不开心的时候我们就笑不出来。这已经持续了两年多,没有希望了。”最初,他与妻子和女儿达成了放弃治疗的协议,当他进入极度平静状态时,他拔出了呼吸机,“让她有尊严地行走。”

2017年10月9日,她的女儿被转到汉阳医院,考虑捐献遗体。此后,一系列新的治疗措施得以实施,卢龚宇有了新的希望。他继续接待来自全国各地的游客,收集各种治疗信息和方法。“那时我的精神状态更好。从早上7: 00到晚上8: 00,我和人们交谈了十多个小时。在他女儿进入重症监护室之前,他会尽最大努力把自己的情况调整到最好。”我想我女儿很高兴见到我。"

然而,这些天来,他觉得自己坚持不住了。娄涛的心情反复严峻。“她说这很痛苦。有时她要求安乐死。有时她要求我们拔掉呼吸机或者直接将其火化。”卢·龚宇告诉本报,尽管她不会说话,但她仍然通过口惠而实不至的方式表达了自己的诉求和奋斗。大多数时候,当她和父母无话可说时,她保持沉默。他理解女儿的情绪。“她是一个追求完美的女孩。她过去对脸上长粉刺很紧张。现在她像这样瘫痪了。她显然不能接受。”

卢·龚宇没有任何信心说服他的女儿接受这种疾病。生病前,娄涛和父亲讨论了死亡的话题。“我们都觉得,如果一个人活着并给社会带来负担,最好不要活着。”"任何人都很难改变她的决定。"卢·龚宇仍然记得,当她参加高考时,她的家人反对她学习历史。她仍然按照自己的意愿行事。他停顿了一会儿,试探性地问道:“你说,即使这样一群人勉强生存下来,存在的意义是什么?”

当卢·龚宇心情不好时,他会拒绝去看望他的女儿。他害怕影响她的情绪。卢·龚宇不会说谎。他让妻子告诉女儿,“我不舒服,不能去看她。”“撒谎不尊重她。当她被当成傻瓜时,她会更加难过。”

卢·龚宇不明白是什么因素导致了她女儿的疾病。他和他的妻子一代接一代地计算着彼此的家庭,他们都没有任何相关的疾病。医生还对娄涛的第二代基因进行了测序,以确定是否有基因突变,没有发现异常。

事实上,自als于1869年被提出并命名以来的一个半世纪里,研究人员一直对这种症状明显的疾病深感困惑:除了5%-10%的病例是从父母传给子女的,其余的是非遗传性或散发性的。

许多科学家和研究人员试图给出推测和解释,并提出神经营养因子缺乏、自由基损伤和兴奋性谷氨酸毒性的理论。“一种疾病的病因学假设越多,其病因学就越不清楚。这种疾病的病因不清楚,导致其治疗效果不太好。”范东升说道。

更有代表性的理论是兴奋性谷氨酸的毒性理论。谷氨酸是哺乳动物神经系统中含量最丰富的氨基酸神经递质,也是最重要的兴奋性神经递质。该理论认为,突触空间谷氨酸的过度积累会产生毒性,破坏神经元并导致肌萎缩侧索硬化症症状。

在这一理论的支持下,如果药物力量发展得太快,就会通过降低谷氨酸的兴奋性神经毒性作用来保护神经元免受损伤。它的出现被认为是als研究的里程碑。在此之前,国内外对肌萎缩侧索硬化症的态度是尽量不要做出诊断,因为“没有可治疗的药物,也没有诊断肌萎缩侧索硬化症的方法”。

随着药物的使用,als的临床思维模式发生了变化。如果压力对神经细胞的保护性太强,就必须尽早诊断和使用。“一旦病人生病,这意味着他失去了50%的运动神经元。如果剩余的50%受到早期药物治疗的保护,尽管不能完全停止,但损失率会降低,疾病的进展会大大延迟。”

李如泰第一次进入中国时,范东升起初遇到了一个症状轻微的病人,但他的书写并不灵活。在确认这是als的早期阶段后,他们给他利妥昔单抗,并每月进行一次评估。一年后,他几乎不能写作。"病人自己也觉得这种药没有效果,因为病情还在恶化。"第二年,病人不再使用任何药物,病情迅速恶化,甚至无法下床。直到那时,他才意识到这种药是有效的。

后来,范东升比较了易贝医学院第三医院2003年至2013年的1600多例肌萎缩侧索硬化症病例。他们发现,累计服药超过半年的患者疾病进展速度明显慢于服药不足半年的患者。然而,这一比例不到所有援助的10%,只有114例。40%的病人仅服用了一个月。三分之二的人不如以前强壮了。然而,在台湾,服用药物的患者比例高达60.75%,而在爱尔兰等其他发达国家,由肌萎缩侧索硬化症专家诊断和治疗的患者中,99%过于活跃。

范东升从两个方面分析了原因。一是药物太贵。2017年2月,李如泰被列入医疗保险药品清单。在此之前,一箱超过4000元的力仅仅是病人一个月的剂量。"参加医疗保险后,病人只需支付1000元以上."

另一个原因是病人对疾病的理解。“在家里,病人总是想治愈疾病。如果这种药不立即生效,他们会觉得没用。因此,许多病人放弃有效的治疗,去寻找一些无用的治疗方法,钱花光了,但没有效果。”樊东升有些后悔,“吃药和不吃药,病情进展速度完全不同,这是大量患者付出生命代价才得出的结论。在没有根治的前提下,压力是一种重要的治疗方法,但医生和病人都没有足够的知识。”

als发病机制的另一个重要进展发生在1999年。当科学家研究表皮生长因子(血管内皮生长因子)时,他们通过基因工程剔除了大鼠表皮生长因子基因的一个片段,称为缺氧反应元件,以观察表皮生长因子的表达是否有任何变化。结果,他们意外地发现大鼠的肌肉萎缩非常接近als。因此,提出了一种新的发病机制假说:由于表皮生长因子具有自我调节人体外部缺氧条件的功能,在缺氧条件下,表皮生长因子表达上调后,神经细胞能够耐受缺氧条件,保证神经细胞没有问题。运动神经元疾病患者的egf基因有问题吗?运动神经元疾病由于不能在相对缺氧的环境中调节对缺氧的耐受性而导致神经细胞的损失。

这一假设很快引起了临床医生的注意。两年后,研究人员测试了欧洲肌萎缩侧索硬化症患者的基因多态性。结果表明als患者缺氧耐受力多态性高于正常人。这对指导临床治疗有直接作用。国外已经进行了一项特殊的临床研究。无呼吸受累和肺活量正常的早期als患者随机分为两组。一组早期使用无创呼吸机,另一组未使用。经观察发现,早期使用呼吸机的患者发展缓慢。因此,医生会建议患者在临床实践的早期使用呼吸机。

呼吸机的使用几乎面临着与武力同样的问题。在易贝医学院第三医院积累的1600多例病例中,早期呼吸机使用的比例仅为十分之一。此外,由于吞咽困难,进入疾病的后期,患者需要进行胃造口术,即在腹部设置一根管穿过胃,并通过该管注射患者所需的营养和水。“这个比例更低。肌萎缩侧索硬化症已经有一些控制疾病的方法,但不同医院在标准化治疗方面仍有很大差距。”范东升说道。

病人王甲的母亲一直和她的儿子在一起。

20世纪80年代,范东升还在北京大学医学院学习。当时,北方医学院第三医院骨科经常去神经科寻求帮助。他们发现了一个奇怪的问题。许多颈椎病患者术后没有缓解,症状持续恶化。有些患者半年后语言不清,吞咽困难,有些患者在2-3年内死亡。前来询问的医生感到非常困惑。"显然手术做得很漂亮!"

后来,经过神经科医生的会诊,他们发现病人是als疾病,而不是颈椎病。两种疾病的发病高峰在50 ~ 60岁之间,会发生肌肉萎缩。颈椎病患者的下肢也会出现行走僵硬,因此很容易被误诊。

随着肌萎缩侧索硬化症患者越来越多,北方医学院第三医院在20世纪80年代末确定了运动神经元疾病的发展方向。当时,世界神经病学联合会还没有提出标准,医生依靠临床经验来判断范东升的硕士论文提出了一种判断als的方法:颈部有一种叫做胸锁乳突肌的肌肉。通过肌电图诊断,如果肌电图有任何问题,则考虑肌萎缩侧索硬化症。后来,这种诊断方法成为中国诊断肌萎缩侧索硬化症的常规方法。

从2003年开始,范东升的团队开始有意识地收集als患者的数据并对患者进行随访。他们希望观察病人的完整病史。2010年,范东升部门有四分之一的人从事als相关的研究,现在接近一半。范东升每周三次门诊。他明显感觉到病人越来越多。有一个数据也支持范东升的判断:2003年至2013年,北方医学院第三医院有1600多名注册患者,而2013年至现在的4年间,新增病例超过3000例。“我们的分析表明,首先,人们就医的意识有所提高;其次,随着人口老龄化的到来,疾病开始出现。”

病人数量的增加可以被他们的家人感觉到。2007年,著名的肌萎缩侧索硬化症患者王甲患病。那时,他的父亲很难找到能与之交流的病人。如今,病人的家庭成员经常向王甲的父亲寻求治疗和护理方面的建议。在一次医疗访问中,王甲的父亲遇到了一个病人。听到对方症状的描述后,他很快根据经验判断出对方和他的儿子患有同样的疾病。

全国尚未进行肌萎缩侧索硬化症的流行病学调查。北京东方丝雨贫营养罕见病护理中心和北方医学院第三医院公布了一项数据。北京市肌萎缩侧索硬化症的发病率为1.23/10万,与国际水平一致。“这是一项基于东方丝绸雨调查数据和易贝医院第三医院门诊数据的统计研究的结果。实际比例可能会更高。”东方丝雨总监王金环告诉本报。

2016年8月,发表在《自然通讯》上的研究结果预测,全球运动神经元疾病(als/mnd)患者人数将从2015年的222,801人增加到2040年的376,674人,增长率为69%。给出的原因也是人口老龄化。“临床上,我们越来越觉得这种疾病并不少见。Als应被归类为一种罕见疾病。虽然它不像脑血管疾病和糖尿病那样常见,但在临床上仍然经常遇到。”范东升说道。

Als患者在中国表现出一些特点。在后续研究中,范东升发现,与国外相比,als患者在中国的生存期一般为7-8年,有的甚至达到10年以上。“患者参加治疗后的情况比我们想象的要乐观。一些患者在诊断时已经表现出高风险,但当他们返回三个月甚至六个月时,他们的体重稳定,呼吸和营养状况相当好。”

范东升等人的研究发现,中国肌萎缩侧索硬化症患者的发病年龄明显早于其他国家。中国患者首次出现症状的平均年龄约为49.8岁,而日本患者首次出现症状的平均年龄为64.8岁,意大利也约为64.8岁,其他欧洲国家约为64.4岁。“这个年龄的病人通常是家庭的支柱。一旦疾病发生,整个家庭就会陷入混乱。”

王家靠呼吸机维持生命

娄涛的父亲娄龚宇经常想到一件事。“我今年55岁,10年后将超过60岁。如果我们将来离开,娄涛会怎么做?”他知道有一个病人,也是一个女孩,他的父亲去年去世了,只由他的母亲照顾。

护理问题已经成为未来几乎每个病人家庭的担忧。王家于2007年生病,在父母的照顾下已经10年了。他的呼吸早已疲惫不堪,他的生命只能靠床边的呼吸机维持。目前,他只能通过眨眼和磨牙与人交流。

得知娄涛的消息后,王家之父王舒凡赶到武汉,让娄涛的父亲高兴起来。然而,很少有人知道,出门前,他特别指示朋友回家帮忙照顾王甲两天:王甲身高1.8米,体重超过130公斤。他的母亲很难独自帮助他起床、上厕所、把他从床上抬到轮椅上,然后搬回床上。

为了照顾严重als病人,必须一天24小时观察病人。王甲的父母不得不每隔一两个小时在晚上翻一次身,并随时听呼吸机的声音,以防止喉咙里突然积聚的痰杀死他们的儿子。当王甲的父亲出去买菜时,他的母亲甚至不敢去厕所。

即便如此,舒凡经常会被问到一个问题,那么维持他儿子的生命有什么意义呢?他很少考虑这个问题。“三个人是一家人。我们的家庭至少是完整的。”

在推广als活动时,王金环也应该回答这个问题:“拯救逐渐被冻结的人有什么价值?”“事实上,病人只有没有运动神经元细胞,身体不能移动。否则,它们是正常的。”她已经说过不止一次了。一个更直截了当的描述可能是als集中了一个人三到五年的老年生活。轮椅、护理床、呼吸机、排痰机和吸痰机,这些以前在重症监护室都可以买到的东西,现在都成了病人必备的武器。

2014年,“als冰桶挑战”使得全球范围开始关注als。王金环发现,有越来越多的人开始知道als

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